Trasfusione sbagliata: un errore che si poteva evitare

Nel corso delle ultime 48 ore la mia attenzione è stata concentrata su quanto avvenuto a Bologna. Un errore nel corso di un intervento ha messo in pericolo di vita un 45enne che, per fortuna, in queste ore è in via di miglioramento: sembra abbia superato la fase critica, anche se porterà i segni della distrazione (degli altri).

Trasfusioni-immagineLo abbiamo detto più volte, ripetuto ed urlato: il sangue italiano è sicuro. L’attenzione della medicina trasfusionale ha garantito nel corso degli anni il controllo epidemiologico dei donatori identificando la massima sicurezza con l’assenza di trasmissione di agenti infettivi e la corretta attività immunotrasfusionale.

Ma se possiamo vantare l’accurata selezione del donatore, grazie alla priorità riservate alle procedure, purtroppo tornano in primo piano altri aspetti legati alla sicurezza.

All’ospedale Maggiore di Bologna è stata aperta un’inchiesta per lesioni colpose, al momento contro ignoti, sulla vicenda del 45enne in terapia intensiva dopo una trasfusione di due sacche di sangue di un gruppo non corrispondente al suo. L’uomo, infatti, ha avuto necessità di una trasfusione durante un’operazione d’urgenza, in seguito ai traumi riportati in un incidente stradale. Secondo quanto letto su giornali e agenzie di stampa, alla base dell’errore ci sarebbe stato uno scambio di sacche per un’omonimia nel cognome. Quando ormai tutto il sangue era stato interamente trasfuso, un operatore sanitario si sarebbe accorto che sulle sacche c’era il cognome corrispondente a quello del paziente, ma un nome diverso. Si trattava quindi di sangue destinato ad un diverso paziente, con lo stesso cognome, ricoverato in un altro reparto dell’ospedale.

L’errore umano così ritorna in prima pagina. I numeri sono molto bassi, se si pensa alla quantità di trasfusioni che avvengono ogni anno, ma questo non serve a risolvere il problema soprattutto per il paziente che è rimasto coinvolto. Oltre tre milioni di unità vengono trasfuse ogni anno e dal 2009 ad oggi sono stati registrati pochissimi decessi con un indice di imputabilità “molto grave”. Le cifre sicuramente sono confortanti, ma in questi casi non servono a risolvere un problema causato forse dalla disattenzione. Probabilmente c’è ancora da lavorare soprattutto quando siamo noi uomini a fare la differenza, quando una distrazione, una procedure fatta magari con leggerezza può causare un danno così grave.

Come si legge questa mattina in un’intervista al Direttore del Centro Nazionale Sangue dott. Giancarlo Maria Liumbruno pubblicata dal Resto del Carlino “…nel decreto ministeriale sulla qualità e la sicurezza del sangue, di prossima emanazione, sono incluse le procedure di sicurezza della trasfusione e sta per diventare obbligatorio l’utilizzo di braccialetti identificativi per i pazienti candidati a terapia trasfusionale”, e aggiungerei, auspicando un’uniforme applicazione di tale procedura da parte di tutte le Regioni. Se da un lato questa notizia ci conforta, dall’altro non posso non ricordare che di questi decreti (e dei braccialetti identificativi) ne ho parlato due anni fa con l’allora direttore del CNS Giuliano Grazzini (vedi NOI IN FIDAS 3-2013). Se i tempi tecnici per l’applicazione di una norma,  condizionati in questo caso da un arresto di un anno e mezzo per l’emanazione del parere del garante della privacy, non fossero stati così lunghi, forse avremmo avuto qualche preoccupazione in meno.

Cristiano Lena, Responsabile Comunicazione FIDAS Nazionale

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